Уролитиаз собак и кошек

В материале рассматриваются все типы уролитиаза у собак и кошек. Рассмотрены особенности и этиология уролитов различных типов, способы их диагностики, лечения и профилактики, а также характеристики терапевтических диет.

Глава 1. Общая информация

Терминология

У наших пациентов мы можем столкнуться с кристаллурией и уролитиазом.

• Возможна кристаллурия без уролитиаза
• Возможен уролитиаз без кристаллов в осадке мочи
• Тип уролита может не соответствовать типу кристаллурии

Уролиты могут быть разнообразными по составу и внешнему виду. Структура уролита может быть однородной или смешанной.

Статистика

Причины уролитиаза

К появлению камней приводят самые разные по своей патофизиологии процессы. Уролитиаз может быть результатом неправильного кормления, изменений в печени, почках, органах эндокринной системы.

Наша задача — не просто выявить факт наличия уролита, а понять, что привело к его образованию, и рекомендовать профилактику образования новых камней, если это возможно.

Определение типа уролитов

В ряде случаев мы можем предполагать тип уролита по данным анамнеза и обследования, а также согласно данным статистики на основе возраста и породы.

Определить точный тип уролита мы можем, отправив его на спектральный анализ. Вышедшие естественным путем и извлеченные врачом камни необходимо отправлять на исследование.

Если мы провели операцию и удалили несколько уролитов, то отправляем на анализ самый крупный из них. Если мы извлекли уролиты и видим, что они отличаются по внешнему виду, то отправляем на исследование мочевой камень каждого типа.

Симптомы

Уролитиаз может протекать бессимптомно и оказаться случайной находкой.

Клинические признаки уролитиаза:

• поллакиурия
• гематурия
• странгурия
• периурия, нечистоплотность в доме
• задержка мочи
• недержание мочи

Диагностика

Для диагностики уролитиаза применяются:

• УЗИ мочевыделительной системы
• рентген брюшной полости, у самцов также области уретры
• клинический анализ мочи (хранение в контейнере для мочи не более 2-4 ч до исследования) с обязательной микроскопией осадка
• окраска осадка мочи по методу Грама (+/-)
• посев мочи

Нарушение оттока мочи из-за уролита любого типа является показанием к срочному его извлечению/смещению одним из доступных нам способов.

Выбор тактики терапии

Большинство уролитов у собак и кошек — струвиты или оксалаты. Струвиты рекомендуется растворять медикаментозно (ACVIM), при этом оксалаты кальция нерастворимы.

В случае, если у пациента отток мочи сохранен, общее состояние хорошее, мы рассматриваем попытку медикаментозного растворения.

Если уролит имеет высокую рентгенологическую плотность, скорее всего, в его состав входят соли кальция и нужно рассматривать удаление в ходе урогидропропульсии или хирургическим путем.

Если уролит имеет низкую рентгенологическую плотность или рентгенопрозрачен, это может быть урат/ксантин/цистин. Есть ли у нас в осадке мочи эти кристаллы? Породная предрасположенность?

Если у собаки уролит имеет среднюю Рг-плотность, это множественные уролиты треугольной или прямоугольной формы, тем более если выявлена уреаза-продуцирующая микрофлора, то высока вероятность, что мы имеем дело со струвитным уролитиазом.

Если у кошки выявлены уролиты средней Рг-плотности, мы можем подозревать, что это струвитный уролитиаз.

На момент обращения в клинику у пациента может быть любой уровень рН мочи.

Типы уролитиаза собак и кошек

Струвитный уролитиаз

Особенности струвитных уролитов, общие для собак и кошек

Особенности струвитных уролитов, различные для собак и кошек

Собаки	Кошки
Чаще всего это результат жизнедеятельности бактерий уреаза-продуцентов (S. pseudintermedius, Proteus spp., C. urealyticum). Редко бывают струвиты, сформировавшиеся без участия бактерий (в основном, у кобелей).	В 95% случаев формируются в стерильной моче.
Формируются в нижних отделах мочевыделительной системы, редко в верхних.	Формируются в нижних отделах мочевыделительной системы.

Терапия для собак и кошек

Собаки	Кошки
При выявлении уролитов не вызывающих обструкцию уретры показано растворение за счет снижения плотности мочи, антибиотикотерапии (выбор препарата основан на данных посева мочи) и использования лечебного рациона на весь период растворения и еще 1 месяц после него.	Антибиотикотерапия требуется только при подтвержденной ИМВП.
	При выявлении постоянной кристаллурии без уролитиаза рекомендуется снижение плотности мочи и назначение диеты с целью уменьшения образования риска струвитов и оксалатов.
	При выявлении уролитов не вызывающих обструкцию уретры показано растворение за счет снижения плотности мочи и использования лечебного рациона на весь период растворения и еще 1-2 месяца после него.

Профилактика для собак и кошек

Собаки	Кошки
Профилактика уролитиаза заключается в устранении факторов риска возникновения бактериальной ИМВП.	Профилактика заключается в увеличении потребления жидкости и снижении плотности мочи, подборе рациона.

Особенности терапевтической диеты у собак

Особенности терапевтической диеты у кошек

Оценка эффективности диеты на основе метода RSS для растворения уролитов в мочевых путях кошек

Оксалатный уролитиаз

Особенности оксалатных уролитов

Породная предрасположенность

• Кошки: гималайская, рэгдолл, бурмезе, британская короткошерстная, персидская
• Собаки: миниатюрный шнауцер, лхасский апсо, ши-тцу, бишон-фризе, йоркширский терьер, миниатюрный пудель; мутация CaOx1: английский бульдог, бостон-терьер, ротвейлер, американский стаффордширский терьер; мутация AGXT (первичная гипероксалатурия I типа): котон-де-тулеар

Другие факторы риска

• Гиперкальциемия
• Хроническая болезнь почек
• Применение кальциуретиков
• Избыточное снижение рH мочи
• Гиперадренокортицизм
• Избыточное поступление витамина D

Терапия

• В случае выявления уролита, приводящего к нарушению мочеиспускания, показано его хирургическое извлечение.
• Высокая вероятность рецидива после удаления уролита!
• Единичные кристаллы оксалатов кальция дигидрата могут быть у здоровых животных.
• При постоянной кристаллурии рекомендуется поиск предрасполагающей причины.

Профилактика повторного образования уролитов

• Определение уровня ионизированного кальция крови. Гиперкальциемия выявляется  в < 5% случаев и требует поиска причин ее возникновения.
• Диеты с умеренным содержанием белка, минералов, без избыточного снижения рН мочи. Если рН мочи постоянно < 6,5, добавляем цитрат калия в дозе 40-75 мг/кг 2 р/день (в РФ мы также можем применять медицинский препарат блемарен, дозировка которого определяется по эффекту). После начала приема цитрата калия Центр исследования уролитов в Миннесоте рекомендует провести серию измерений рН мочи в домашних условиях. Владелец может приобрести тест-полоски для измерения рН мочи в аптеке и провести несколько измерений (каждые 5-6 часов в течение 2-3 дней). Если среднее значение этих измерений около 6,5, то нет необходимости корректировать дозировку цитрата калия. Если среднее значение измерений 6 и ниже — увеличиваем дозировку цитрата калия на 20%. При появлении побочных эффектов цитрата калия (снижение аппетита, сывороточный калий более 6,2 ммоль/л), наоборот, снижаем дозировку цитрата калия на 20%. С осторожностью назначаем цитрат калия дегидратированным пациентам, животным с гипоадренокортицизмом, диабетом, с ХБП и при приеме ингибиторов РААС.
• Противопоказаны: лакомства из жил и т.п. (высокое содержание гидроксипролина), продукты с высоким содержанием оксалатов (шпинат, батат, орехи, свекла, шоколад).

У СОБАК: если предыдущие шаги не позволяют взять под контроль формирование оксалатов, добавляем гидрохлортиазид 1-2 мг/кг 2 р/день. Данный препарат может приводить к гиперкальциемии. Соответственно, на фоне терапии проводим измерение ионизированного кальция раз в 3-6 месяцев

Особенности терапевтической диеты для собак

Особенности терапевтической диеты для кошек

Уратный уролитиаз

Особенности уратных уролитов

Причины и факторы риска

• Наследственная гиперурикозурия
• Тяжелые патологии печени, в том числе порто-системный шунт (ПСШ)
• Редко: результат работы бактерий — уреаза-продуцентов (S. pseudintermedius, proteus spp.,
  C. urealyticum)

У собак наследственная гиперурикозурия, связанная с мутацией гена slc2a9, описана у пород далматин, черный терьер, английский бульдог. Спорадически может встречаться у других пород.

У кошек наследственная гиперурикозурия описана у пород: сиамская, египетская мау, бирманская священная. Спорадически может встречаться у других пород.

Терапия

Медикаментозное растворение у собак:

Снижение плотности мочи → диета с ограничением белка животного происхождения → аллопуринол 10 мг/кг каждые 8-12 часов → поддержание рH мочи выше 6,5 за счет применения цитрата калия или блемарена (период растворения в среднем 4 недели)

Попытка медикаментозного растворения у кошек:

Снижение плотности мочи → диета с ограничением белка животного происхождения → поддержание рH мочи выше 6,5 за счет применения цитрата калия или блемарена

Профилактика

• Снижение плотности мочи
• Рацион с ограничением содержания пуриновых оснований / животного белка
• Поддержание рH мочи выше 6,5 за счет применения цитрата калия или блемарена

Если приведенные выше рекомендации не работают, собакам можно использовать аллопуринол в дозе 5-7 мг/кг/день. Аллопуринол в более высоких дозах можно применять только после перехода на рацион с ограничением белка/пуриновых оснований для профилактики формирования ксантиновых уролитов. Не рекомендовано рутинное применение аллопуринола кошкам.

Особенности терапевтической диеты у собак и кошек

Цистиновый уролитиаз

Особенности цистиновых уролитов

Породная предрасположенность

Кошки: европейская короткошерстная, сиамская, ориентальная

Собаки:

• Ia тип цистинурии, ген SLC3A1, аутосомно-рецессивный тип наследования: ньюфаундленд, лабрадор-ретривер, ландсир
• IIa тип цистинурии, ген SLC3A1, аутосомно-доминантный тип наследования: австралийская пастушья, бордер-колли
• IIb тип цистинурии, ген SLC7A9, аутосомно-доминантный тип наследования: миниатюрный пинчер
• III тип цистинурии, андрогензависимая цистинурия (проявляется у интактных кобелей): такса, английский бульдог, французский бульдог, мастиф, ирландский терьер и др.

Терапия

У собак

• Возможно медикаментозное растворение уролитов
• Диета с низким уровнем белка
• рH мочи > 6,8
• Снижение плотности мочи
• Могут применяться такие препараты, как тиопронин (высокая стоимость) или пеницилламин (много побочных эффектов, ограниченное применение),
• При выраженной цистинурии на период растворения уролитов хирургическая кастрация или введение препарата деслорелина ацетат у пород с III типом цистинурии

У кошек

• Медикаментозное растворение уролитов у кошек затруднено
• Применяются диеты с низким содержанием белка
• pH мочи > 6,6
• Снижение плотности мочи

После медикаментозного или хирургического лечения уролитиаза высока вероятность рецидива. Вероятность рецидива снижается в более старшем возрасте.

Профилактика

У собак:

• Рацион с умеренным содержанием протеина
• рH мочи 6,8-8
• Снижение плотности мочи < 1020 г/л
• Хирургическая кастрация или введение препарата деслорелина ацетат у пород с III типом

У кошек:

• Рацион с умеренным содержанием протеина
• рH мочи > 6,6
• Снижение плотности мочи < 1030 г/л

Дополнительные меры профилактики:

• Избегать рационов с высоким содержанием метионина и приема препаратов метионина
• Высокое содержание хлорида натрия в рационе может усилить цистинурию
• Избегать рационов и бадов с закисляющими мочу добавками

Особенности терапевтической диеты

Ксантиновый уролитиаз

Особенности ксантиновых уролитов

Типы ксантинового уролитиаза

• Наследственная ксантинурия — нарушение обмена пуриновых оснований
• Тип I — дефект ксантиндегидрогеназы
• Тип II — дефект кофактор молибдена сульфураза
• Ятрогенная ксантинурия — на фоне приема аллопуринола, фебуксостата

Породная предрасположенность

У собак: кавалер-кинг-чарльз-спаниель, английский кокер-спаниель, такса, чихуахуа и и некоторые другие.

У кошек: спорадически нефролиты и уролиты выявляются у кошек разных пород. Формирование нефролитов может приводить к развитию ХБП в 3-6 лет.

Профилактика

• Диета с ограничением содержания пуриновых оснований
• Снижение плотности мочи
• Поддержание рH мочи > 6,5

Особенности терапевтической диеты

Уролиты из кальция карбоната фосфата

Этиология и особенности

• Предположительно — повышенная экскреция кальция и инфекция МВП, связанная с бактериями уреаза-продуцентами
• Уролиты формируются при кислом уровне рH мочи
• Чаще всего соединения кальция карбоната фосфата входят в состав смешанных уролитов
• Способствует формированию уролитов со средней или высокой рентгенологической плотностью
• Присутствие данного соединения в уролитах затрудняет их растворение

Дополнительное обследование пациента

• Посев мочи для выбора антибиотикотерапии
• Измерение уровня ионизированного кальция в сыворотке крови для выявления гиперкальциемии как усугубляющей формирование уролитов причины

Особенности терапевтической диеты

Силикатный уролитиаз

Особенности и этиология

Терапия

• Протокол медикаментозного растворения не разработан
• Лечение заключается в хирургическом извлечении уролитов

Профилактика

• Рационы с умеренным содержанием протеина
• Ограничение поступления силикатов внутрь  
• Снижение плотности мочи
• При рH < 6 — защелачивание мочи до нейтральной рH
• Не использовать закисляющие мочу добавки

Особенности терапевтической диеты

Нефроуролитиаз и уретеролитиаз

Особенности нефроуролитов и уретеролитов

• Собаки могут формировать нефролиты оксалатного типа, реже струвитного, уратного или ксантинового.
• Нефролиты кошек практически всегда представлены оксалатами кальция. Изредка бывают сообщения о нефролитиазе другого типа, например ксантинового.
• Как правило, присутствие нефролитов в почечной лоханке не влияет на функцию почек.
• Если нефролит вышел из лоханки в просвет мочеточника (уретеролитиаз) и вызвал полную или частичную его обструкцию, это приводит к снижению клубочковой фильтрации в почке.

Терапия

• Попытка консервативного лечения уретеролитиаза заключается в анальгезии, коррекции водно-электролитных нарушений, применении α-адреноблокаторов.
• Есть также методы хирургического лечения (например, уретеротомия, стентирование мочеточника, установка нефро-везикулярного шунта и некоторые другие).
• Уретеролитиаз часто сопровождается вторичной бактериальной инфекцией. Соответственно, проводится исследование: клинический анализ мочи с микроскопией осадка и посев мочи.

Алгоритм ведения кошек и собак с уролитиазом

Диетотерапия

Удельный вес мочи

Независимо от типа уролитов, мы рекомендуем целевое значение удельного веса мочи (УВМ): у кошек < 1030 г/л, у собак < 1020 г/л.

Понижения УВМ можно добиться следующими способами:

Увеличение потребления воды

• Кормление рационами с высоким содержанием влаги – смешивание сухого и влажного корма, применение влажных рационов или замачивание сухих гранул.
• Идеально, чтобы животное получало 85% влаги от всего потребленного объема корма и воды (в т. ч. с учетом влажности рациона).
• Добавление в рацион натрия в пределах безопасных уровней, установленных NRC (так, для взрослых собак установлено 4,5 г/1000 ккал), проявляя осторожность для пациентов с подозрением на чувствительность к соли.

Снижение концентрирующей способности почек

Снижение уровня белка (уменьшает интенсивность формирования и накопления мочевины в мозговом веществе почек и, следовательно, ведет к снижению концентрационной  способности  в  дистальных канальцах).

Общие особенности диет при МКБ

• Высокая усвояемость (> 80%): повышение усвояемости рациона позволяет ограничить потери воды с фекалиями.
• Способность разбавлять мочу (RSS< 1): в случае низкого уровня потребления воды животным, в первую очередь, рекомендуются влажные диеты.
• Продукты с высоким содержанием влаги несколько более эффективны, поскольку повышенное потребление воды связано со снижением концентрации в моче минералов, участвующих в образовании уролитов, и способствует эвакуации кристаллов из мочевого пузыря.

Литература

1. ACVIM Small Animal Consensus Recommendations on the Treatment and Prevention of Uroliths in Dogs and Cats, Lulich, J.P., Berent, A.C., Adams, L.G., Westropp, J.L., Bartges, J.W. and Osborne, C.A. (2016). J Vet Intern Med, 30: 1564–1574. doi:10.1111/jvim.14559
2. Appel S. Evaluation of risk factors associated with suture-nidus cystoliths in dogs and cats. JAVMA. 2008;233:1889.
3. Calcium oxalate urolithiasis in juvenile dogs. Saver, A, Lulich, JP, Van Buren, S, Furrow, E. Vet Rec. 2021;e141.
4. Canine and Feline Urolith Epidemiology: 1981 – 2013, Aug 1, 2014
5. Common pitfalls in the diagnosis and management of urolithiasis in dogs and cats, Jody P. Lulich DVM, PhD, Hill’s Global Symposium, Empowering Positive Change, April 20-21, 2020.
6. Comparison of body condition score and urinalysis variables between dogs with and without calcium oxalate uroliths. Kennedy SM, Lulich JP, Ritt MG, Furrow E, J Am Vet Med Assoc. 2016 Dec 1;249(11):1274-1280.
7. Cystinuria Associated with Different SLC7A9 Gene Variants in the Cat, Keijiro Mizukami, Karthik Raj, Carl Osborne, Urs Giger, PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0159247 July 12, 2016
8. Dorsch, R., C. Remer, C. Sauter-Louis, et K. Hartmann. 2014. “Feline Lower Urinary Tract Disease in a German Cat Population. A Retrospective Analysis of Demographic Data, Causes and Clinical Signs”. Tierärztliche Praxis. Ausgabe K, Kleintiere/Heimtiere 42 (4): 231 39.
9. Efficacy of medical dissolution for suspected struvite cystoliths in dogs., Wingert, AM, Murray, OA, Lulich, JP, Hoelmer, AM, Merkel, LK, Furrow, E. J Vet Intern Med. 2021; 1- 9
10. Epidemiologic evaluation of calcium oxalate urolithiasis in dogs in the United States: 2010-2015. Hunprasit V, Schreiner PJ, Bender JB, Lulich JP. J Vet Intern Med. 2019 Sep;33(5):2090-2095. doi: 10.1111/jvim.15613. Epub 2019 Aug 30.
11. Genetics of calcium oxalate urolithiasis in dogs, Eva Furrow, VMD, PhD, DACVIM, Hill’s Global Symposium, Empowering Positive Change, April 20-21, 2020.
12. Gerber, F S Boretti, S Kley, P Laluha, C Müller, N Sieber, S Unterer, et al. 2005. “Evaluation of clinical signs and causes of lower urinary tract disease in European cats”. The Journal of Small Animal Practice 46 (12): 571 77.
13. Houston et al. Can Vet J 2016; 57: 196-201.
14. Houston, Doreen M, et Andrew E P Moore. 2009. “Canine and Feline Urolithiasis: Examination of over 50 000 Urolith Submissions to the Canadian Veterinary Urolith Centre from 1998 to 2008”. The Canadian Veterinary Journal. La Revue Vétérinaire Canadienne 50 (12): 1263 68.
15. Karmi et.al. Estimated Frequency of the Canine Hyperuricosuria Mutation in Different Dog Breeds, J Vet Intern Med 2010; 24: 1337-1342.
16. Lekcharoensuk, C, C A Osborne, et J P Lulich. 2001. “Epidemiologic study of risk factors for lower urinary tract diseases in cats”. Journal of the American Veterinary Medical Association 218 (9): 1429 35.
17. Ling GV. Xanthine containing urinary calculi in dogs given allopurinol. JAVMA 1991;198:1935-1940.
18. Low WW: Evaluation of trends in urolith composition and characteristics of dogs with urolithiasis: 25,499 cases (1985-2006). JAVMA 2010;236, 2:193.
19. Lulich J, Osborne C, Bartges J, Allen T, et al: Effects of diets on urate urolith recurrence in Dalmatians. Journal of Veterinary Internal Medicine 1997; 11: 129
20. Lulich J. Calcium oxalate: biologic behavior and risk factor management. ACVIM Forum Proceedings, 2009
21. Lulich J. Voiding urohydropropulsion a nonsurgical technique. Current Veterinary Therapy XII, SAP. 1995, p1003
22. Lulich, JP, CA Osborne, JW Bartges, et DJ et al. 2000. “Canine lower urinary tract disorders”. In Textbook of Veterinary Internal Medicine. 5th ed., 1747-81. WB Saunders Co.
23. Norman RW et al: Dietary restriction of sodium as a means of reducing urinary cystine. J Urol. 1990; 143:1193-1195
24. Osborne C. Analysis of 451,891 canine uroliths, feline uroliths and feline urethral plugs from 1981 to 2007. VCNA:SAP. 2009;39:183
25. Osborne CA, et al: Canine Cystine Urolithiasis: Cause, Detection, Treatment, and Prevention. In: Veterinary Clinics of North America, 1999,Vol. 29:1, 193-211
26. Osborne et al, Vet Clin of North Am Small Anim Pract, 2009 – Data from 2007
27. Osborne, CA, Canine urolith update, 2009: Perspectives from the Minnesota Urolith Center, DVM, July, 2010
28. Roe, K, A Pratt, J Lulich, C Osborne, et H M Syme. 2012. “Analysis of 14,008 uroliths from dogs in the UK over a 10-year period”. The Journal of small animal practice, septembre. doi:10.1111/j.1748-5827.2012.01275.x.
29. Sævik, Bente K, Cathrine Trangerud, Nina Ottesen, Henning Sørum, et Anna V Eggertsdóttir. 2011. “Causes of lower urinary tract disease in Norwegian cats”. Journal of feline medicine and surgery 13 (6): 410 17. doi:10.1016/j.jfms.2010.12.012.
30. Three Diverse Mutations Underlying Canine Xanthine Urolithiasis. Eva Furrow, Nicole Tate, Katie Minor, James Mickelson, Kasey Peterson, Jody Lulich. ACVIM Abstracts 2016, pg 1537.